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GnRH脉冲泵治疗性腺功能减退症新进展
2017-07-06   392 次浏览   

性腺功能减退症是指性腺功能不正常的降低导致生长和性发育延迟的状态,依据促性腺激素的水平,分为低促性腺激素性和高促性腺激素性。低促性腺激素性性腺功能减退症(HH),是由于垂体促性腺激素分泌不足导致的性腺功能减退,从而引起性激素分泌不足所致的一组疾病,根据成因分为特发性低促性腺激素性腺功能减退症(IHH)和获得性低促性腺激素性腺功能减退症(AHH)。性腺发育异常的疾病,临床以IHH最为多见。


IHH是由于先天性下丘脑促性腺激素释放激素(GnRH)神经元受损,GnRH合成、分泌或作用异常,引起垂体促性腺激素减少,进而引起性腺功能不足的一组疾病。

发病机制
IHH患者的GnRH脉冲分泌异常,临床以青春期无启动或发迟缓,成年后仍呈现性幼稚或性腺功能低下,促性腺激素和外周性激素水平低于正常为主要特点。目前发现的IHH致病基因主要有KAL1、GNRH1/GNRHR、FGF8/FGFR1等。尽管目前共发现30余种致病基因,还有近60%的IHH患者找不到基因突变,更多IHH的致病基因有待进一步研究。

IHH治疗现状
IHH目前的治疗方法主要有三种:性激素替代治疗;促性腺激素治疗;GnRH脉冲治疗。

 GnRH脉冲治疗适应证及给药方案


GnRH脉冲治疗适用于GnRH脉冲分泌异常,且垂体、性腺储备功能完好,有生育意愿的患者。给药方式为通过脉冲泵皮下输注GnRH制剂。

GnRH脉冲治疗的有效性


多项研究表明,对于男性IHH患者,GnRH脉冲治疗3个月后就可能有精子生成,非隐睾患者2年精子生成率100%。对于女性IHH患者,脉冲式GnRH治疗可诱导规律月经和排卵,获得妊娠机会。

影响GnRH脉冲治疗预后的因素


绝大多数IHH患者对于促性腺激素或GnRH脉冲治疗的促生精疗效反应良好。一般认为治疗前的睾丸体积是预测精子生成最重要指标,睾丸初始体积>4mL的患者预后较好。治疗前有一定程度的性成熟、基线血清抑制素B>60pg/mL、促性腺激素治疗史、无隐睾史、无睾酮治疗史也是成功生精的有利因素。

基因型有KAL1突变的IHH患者预后不良,可能是因为其有下丘脑-垂体-性腺轴上多水平的缺陷。

需要注意IHH是一种异质性疾病,并不是所有患者经治疗后都能反应良好且有较好的精子生成满足其生育目的,治疗效果与复杂的遗传及环境因素相关,经长时间促生精治疗仍无精子生成的患者需考虑换用睾酮替代治疗方案。

与促性腺激素治疗效果的比较


对于男性IHH患者,北京协和医院通过比较GnRH脉冲和HCG/HMG联合治疗发现,GnRH组患者的生精率(50.0%)显著大于HCG/HMG组的患者(28.8%),且GnRH组的精子初现时间比HCG/HMG组短。瑞金医院比较GnRH脉冲和hCG/ uFSH联合治疗也得出类似结论,且GnRH组患者的平均精子密度、血清LH和FSH水平以及阴茎长度显著高于hCG/ uFSH组。

对于青春期前的男性IHH患者,首都医科大学附属儿童医院比较GnRH脉冲和hCG治疗,结果表明,两组阴茎长度与睾酮水平无统计学差异,但GnRH组的患者可获得更大的睾丸体积。

对于女性IHH患者,Martin等研究发现,GnRH组的患者排卵率及受孕率高于促性腺激素组,发生卵泡过度刺激的风险也较低。因此可认为GnRH脉冲治疗在促进患者性腺发育及获得生育能力方面优于促性腺激素治疗。

总结与展望


现有研究认为GnRH脉冲治疗与促性腺激素治疗联合运用可更有效的提高患者精子密度和生育能力。至于联合GnRH脉冲治疗与促性腺激素治疗效果是否优于单独进行其中一种治疗,将在未来的试验中进一步研究。

我国不育症患者占已婚育龄夫妇的6%~10%,且患病率呈逐年上升,其实内分泌不孕不育疾病约占30%,但当前国内尚无内分泌不孕不育门诊,为了提高不孕不育的诊治率,中国医师协会内分泌代谢科医师分会发布了内分泌不孕不育门诊构建标准。相信随着内分泌不孕不育门诊的建立,GnRH脉冲治疗可以得到更广泛的应用,为更多患者及家庭带来福音。当然,这项工作需要多学科的协作。

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